science-review.ru
К настоящему времени накоплено достаточно много данных которые позволяют предположить о том, что не только воздействие на состояние атеросклеротической бляшки с помощью антиагрегантов, статинов и ингибиторов АПФ приводит к улучшению прогноза больных со стабильным течением ИБС, но влияние на ишемию миокарда также может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов.
Выполнение реваскуляризации миокарда не становится автоматически гарантией полного устранения стенокардии, возобновление стенокардии после первоначально успешной реваскуляризации миокарда отмечается не так редко, что может увеличивать смертность и частоту развития осложнений у таких больных. Соответственно, роль противоишемической терапии в лечении больных ИБС как с помощью стандартных, так и дополнительных средств, в том числе и так называемых метаболических препаратов, может иметь большее значение для улучшения прогноза больных ИБС, чем считалось раньше.
Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий (КА) и обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой лежат как гемодинамические механизмы формирования ишемии, так и дефицит образования АТФ в условиях ишемии в кардиомиоцитах. Традиционно сложилось мнение у врачей общей практики, что комбинированная терапия антиангинальными препаратами первого ряда гемодинамическими препаратами: бета-блокаторами, антагонистами кальция и второго ряда – пролонгированными нитратами способствует устранению ишемии. В 2013 году в рекомендациях Европейского общества кардиологов к антиангинальным препаратами второго ряда также отнесены раналазин, триметазидин, ивабрадин. Данные рандомизированных исследований показали, что наиболее эффективной комбинацией является комбинация бета-адреноблокатора и триметазидина, которая в 4 раза уменьшает количество приступов стенокардии в неделю, тогда как комбинациях блокаторов медленных кальциевых каналов с триметазизином, или нитратов и триметазидина снижают частоту приступов стенокардии только в 3 раза.. Тогда как комбинация всех антиангинальных препаратов первого ряда и нитратов не приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии [1–3].
По результатам исследований BEAUTIFUL и ASSOCIATE, в ходе которых была продемонстрирована эффективность и безопасность сочетанного применения β-адреноблокатора и ивабрадина, в ноябре 2009 года было официально зарегистрировано новое показание для назначения ивабрадина. Препарат рекомендуется для лечения стенокардии не только при наличии противопоказаний или непереносимости β-адреноблокатора, но и вместе с β-адреноблокатором при недостаточной их эффективности. Новое показание в значительной степени увеличивает число пациентов, у которых с помощью добавления к терапии ивабрадина можно существенно повысить эффективность медикаментозного лечения.
Поэтому на первом этапе лечения пациента со стенокардией достичь целевой ЧСС – бета-блокаторами и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). На втором этапе добавить антиишемический препарат – триметазидин, или раналазин, или никорандил, или ивабрадин.
Целью нашего исследования явилось изучение антиишемической эффективности и безопасности триметазидина в комбинированной антиангинальной терапии у больных ИБС.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением и лечением находились 46 больных ишемической болезнью сердца, из них 17 женщин и 29 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в Городской кардиологический центр, в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст – 62,5 ± 1,4), которые получали помимо стандартной терапии, включавшей статины, дезагреганты, бета-адреноблокаторы и короткодействующие нитраты, предуктал MR по 0,35 мг 2 раза в сутки. Контрольной группой были 40 больных ишемической болезнью сердца, получавших только стандартную терапию.
Оценку клинической эффективности определяли по изменению количества ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине за неделю, при проведении суточного мониторирования ЭКГ учитывали количество эпизодов ишемии (болевых и безболевых), выраженности депрессии ST, суммарной депрессии ST, тест с шестиминутной ходьбой и продолжительность переносимости нагрузки до развития приступа стенокардии. Критериями исключения из исследования была терминальная почечная недостаточность, печеночная недостаточность, болезнь Паркинсона, наличие экстрапирамидных симптомов.
Результаты исследования и их обсуждение
Триметазидин (предуктал MR) – форма с модифицированным высвобождением действующего вещества, биодоступность которой позволяет сохранять высокую минимальную концентрацию препарата в крови и ее менее выраженные колебания при использовании 2 раза в сутки, что позволяет повысить степень соблюдения режима предписанной терапии. Терапевтический уровень препарата в крови поддерживается в течение более длительного периода времени (11 часов), чем при использовании препарата с обычным высвобождением (4 часов).
Триметазидин (Предуктал MR) – препарат, обладающий антиишемическими свойствами за счет влияния на метаболизм миокарда и вследствие этого уменьшающий частоту болевых приступов. Он обладает достаточно серьезной доказательной базой и, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2013), отнесен в группу антиангинальных препаратов второго ряда, но при противопоказаниях к препаратам первого ряда, становится препаратом первого ряда. Применение триметазидина в отличие от большинства стандартных противоишемических препаратов, которые позволяют восстановить баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой за счет влияния на гемодинамику, улучшает переносимость ишемии миокарда за счет другого механизма – подавления метаболизма жирных кислот и стимуляции метаболизма глюкозы, он также подавляет агрегацию тромбоцитов, улучшая реологические свойства крови. Триметазидин ингибирует движение нейтрофилов к очагу воспаления в зоне некроза кардиомиоцитов, предупреждая образование чрезмерного количества радикалов кислорода, способных увеличивать зону поражения за счет индукции апоптоза и/или некроза кардиомиоцитов.
Как и любой медицинский препарат, покрытые пленочной оболочкой таблетки ПРЕДУКТАЛ MR с модифицированным высвобождением могут вызвать побочные эффекты: наиболее распространенными являются незначительные расстройства со стороны пищеварительной системы, такие как боли в животе, диарея, диспепсия, тошнота и рвота. Чаще встречаются: астения, сыпь, зуд, крапивница, головокружение и головная боль. Реже: сосудистые нарушения, такие как ортостатическая гипотензия и прилив крови. Были отмечены очень редкие случаи экстрапирамидальных симптомов (дрожание, ригидность, акинезия, нестабильность), особенно у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. Эти симптомы исчезают после отмены препарата.
Все наши больные поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были выявлены у 34 больных, чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование в анамнезе были обнаружены у 22 (47,8 %), признаки хронической сердечной недостаточности – у 39 (II ст. – 26; III ст. – 13) в основной группе ; в контрольной группе – перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у 32, чрескожнокоронарное вмешательство и аортокоонарное шунтирование – у 17(42,5 %), хроническая сердечная недостаточность – у 25: II степени – 16, III степени. – 9.
В процессе курсовой терапии триметазидином (12 недель) достоверно снизились число приступов стенокардии (2,4 ± 0,6 против исходного 6,7 ± 0,5; Р < 0,05) и потребность в нитроглицерине в неделю (2,6 ± 0,8 при исходном 7,2 ± 0,9; Р < 0,05). В контрольной группе среднее число приступов стенокардии также снизилось (до 4,4 ± 0,5 против исходного 6,5 ± 0,6); потребность в нитроглицерине уменьшилась (до 5,1 ± 0,7 против исходного 7,2 ± 0,6) , но разница была несущественна (Р > 0,05). В связи с тем, что стенокардия напряжения может быть спровоцирована физической нагрузкой – мы оценивали время до возникновения болевого приступа или ишемических изменений на ЭКГ при физической нагрузке. В группе с триметазидином отмечалось статистически значимое увеличение продолжительности переносимости нагрузки: 495,5 ± 21,3 сек. при исходном 604,5 ± 24,3; тогда как в контрольной группе разница была несущественна: 568,5 ± 22,4 сек. против исходного 599,2 ± 27,6. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными. Оценивали также толерантность к физической нагрузке: она повысилась в обеих группах, но в группе, получающей триметазидин, это увеличение было на 42 % больше. Случаев отмены препарата из за нежелательных явлений в нашем исследовании не было.
Общеизвестно, что неправильное применение нитратов пролонгированного действия приводит к развитию толерантности и снижению их эффективности, в связи с чем рекомендуется прерывистый (8-12 час.) прием. Такой проблемы не существует у предуктала MR, даже при длительном применении (8-24 мес.) не развивается толерантность к препарату, более того, его эффективность нарастает по мере продолжения лечения. Препарат выводится преимущественно с мочой. Не требуется снижение дозы у больных пожилого возраста или при наличии почечной недостаточности. Противопоказаний к применению препарата, кроме беременности, кормления грудью и аллергических реакций нет. Учитывая отсутствие сообщений о неблагоприятном взаимодействии с другими лекарственными средствами, его можно применять у больных, которые уже получают различные препараты для лечения ССЗ, включая стандартные противоишемические средства [4–6].
Таким образом, предложенный алгоритм лечения стенокардии у больных позволяет реализовать возможности защиты от ишемии триметазидином в составе комбинированной антиангинальной терапии с препаратами гемодинамического ряда, так как в этой ситуации обеспечивается воздействие на все патогенетические звенья формировании ишемии в миокарда и достигается лучший контроль ишемии. Выбор зависит от клинической ситуации (АГ, ИМ в анамнезе, наличие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, аритмий, бронхиальной астмы) и переносимости терапии при хорошем профиле безопасности.
Библиографическая ссылка
Жангелова Ш.Б., Альмухамбетова Р.К., Рустамова Ф.Е., Жангелова М.Б., Каражанова Н.Б., Сергеева Е.В., Туякбаева А.Г., Ералиева Д.Е., Калыков А.Б. СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ПОДБОРА АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ // Научное обозрение. Реферативный журнал. – 2017. – № 1. – С. 36-39;URL: https://abstract.science-review.ru/ru/article/view?id=1844 (дата обращения: 23.04.2024).