science-review.ru
К настоящему времени накоплено достаточно много данных которые позволяют предположить о том, что не только воздействие на состояние атеросклеротической бляшки с помощью антиагрегантов, статинов и ингибиторов АПФ приводит к улучшению прогноза больных со стабильным течением ИБС, но влияние на ишемию миокарда также может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов.
Выполнение реваскуляризации миокарда не становится автоматически гарантией полного устранения стенокардии, возобновление стенокардии после первоначально успешной реваскуляризации миокарда отмечается не так редко, что может увеличивать смертность и частоту развития осложнений у таких больных. Соответственно, роль противоишемической терапии в лечении больных ИБС как с помощью стандартных, так и дополнительных средств, в том числе и так называемых метаболических препаратов, может иметь большее значение для улучшения прогноза больных ИБС, чем считалось раньше.
Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий (КА) и обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой лежат как гемодинамические механизмы формирования ишемии, так и дефицит образования АТФ в условиях ишемии в кардиомиоцитах. Традиционно сложилось мнение у врачей общей практики, что комбинированная терапия антиангинальными препаратами первого ряда гемодинамическими препаратами: бета-блокаторами, антагонистами кальция и второго ряда – пролонгированными нитратами способствует устранению ишемии. В 2013 году в рекомендациях Европейского общества кардиологов к антиангинальным препаратами второго ряда также отнесены раналазин, триметазидин, ивабрадин. Данные рандомизированных исследований показали, что наиболее эффективной комбинацией является комбинация бета-адреноблокатора и триметазидина, которая в 4 раза уменьшает количество приступов стенокардии в неделю, тогда как комбинациях блокаторов медленных кальциевых каналов с триметазизином, или нитратов и триметазидина снижают частоту приступов стенокардии только в 3 раза.. Тогда как комбинация всех антиангинальных препаратов первого ряда и нитратов не приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии [1–3].
По результатам исследований BEAUTIFUL и ASSOCIATE, в ходе которых была продемонстрирована эффективность и безопасность сочетанного применения β-адреноблокатора и ивабрадина, в ноябре 2009 года было официально зарегистрировано новое показание для назначения ивабрадина. Препарат рекомендуется для лечения стенокардии не только при наличии противопоказаний или непереносимости β-адреноблокатора, но и вместе с β-адреноблокатором при недостаточной их эффективности. Новое показание в значительной степени увеличивает число пациентов, у которых с помощью добавления к терапии ивабрадина можно существенно повысить эффективность медикаментозного лечения.
Поэтому на первом этапе лечения пациента со стенокардией достичь целевой ЧСС – бета-блокаторами и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). На втором этапе добавить антиишемический препарат – триметазидин, или раналазин, или никорандил, или ивабрадин.
Целью нашего исследования явилось изучение антиишемической эффективности и безопасности триметазидина в комбинированной антиангинальной терапии у больных ИБС.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением и лечением находились 46 больных ишемической болезнью сердца, из них 17 женщин и 29 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в Городской кардиологический центр, в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст – 62,5 ± 1,4), которые получали помимо стандартной терапии, включавшей статины, дезагреганты, бета-адреноблокаторы и короткодействующие нитраты, предуктал MR по 0,35 мг 2 раза в сутки. Контрольной группой были 40 больных ишемической болезнью сердца, получавших только стандартную терапию.
Оценку клинической эффективности определяли по изменению количества ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине за неделю, при проведении суточного мониторирования ЭКГ учитывали количество эпизодов ишемии (болевых и безболевых), выраженности депрессии ST, суммарной депрессии ST, тест с шестиминутной ходьбой и продолжительность переносимости нагрузки до развития приступа стенокардии. Критериями исключения из исследования была терминальная почечная недостаточность, печеночная недостаточность, болезнь Паркинсона, наличие экстрапирамидных симптомов.
Результаты исследования и их обсуждение
Триметазидин (предуктал MR) – форма с модифицированным высвобождением действующего вещества, биодоступность которой позволяет сохранять высокую минимальную концентрацию препарата в крови и ее менее выраженные колебания при использовании 2 раза в сутки, что позволяет повысить степень соблюдения режима предписанной терапии. Терапевтический уровень препарата в крови поддерживается в течение более длительного периода времени (11 часов), чем при использовании препарата с обычным высвобождением (4 часов).
Триметазидин (Предуктал MR) – препарат, обладающий антиишемическими свойствами за счет влияния на метаболизм миокарда и вследствие этого уменьшающий частоту болевых приступов. Он обладает достаточно серьезной доказательной базой и, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2013), отнесен в группу антиангинальных препаратов второго ряда, но при противопоказаниях к препаратам первого ряда, становится препаратом первого ряда. Применение триметазидина в отличие от большинства стандартных противоишемических препаратов, которые позволяют восстановить баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой за счет влияния на гемодинамику, улучшает переносимость ишемии миокарда за счет другого механизма – подавления метаболизма жирных кислот и стимуляции метаболизма глюкозы, он также подавляет агрегацию тромбоцитов, улучшая реологические свойства крови. Триметазидин ингибирует движение нейтрофилов к очагу воспаления в зоне некроза кардиомиоцитов, предупреждая образование чрезмерного количества радикалов кислорода, способных увеличивать зону поражения за счет индукции апоптоза и/или некроза кардиомиоцитов.
Как и любой медицинский препарат, покрытые пленочной оболочкой таблетки ПРЕДУКТАЛ MR с модифицированным высвобождением могут вызвать побочные эффекты: наиболее распространенными являются незначительные расстройства со стороны пищеварительной системы, такие как боли в животе, диарея, диспепсия, тошнота и рвота. Чаще встречаются: астения, сыпь, зуд, крапивница, головокружение и головная боль. Реже: сосудистые нарушения, такие как ортостатическая гипотензия и прилив крови. Были отмечены очень редкие случаи экстрапирамидальных симптомов (дрожание, ригидность, акинезия, нестабильность), особенно у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. Эти симптомы исчезают после отмены препарата.
Все наши больные поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были выявлены у 34 больных, чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование в анамнезе были обнаружены у 22 (47,8 %), признаки хронической сердечной недостаточности – у 39 (II ст. – 26; III ст. – 13) в основной группе ; в контрольной группе – перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у 32, чрескожнокоронарное вмешательство и аортокоонарное шунтирование – у 17(42,5 %), хроническая сердечная недостаточность – у 25: II степени – 16, III степени. – 9.
В процессе курсовой терапии триметазидином (12 недель) достоверно снизились число приступов стенокардии (2,4 ± 0,6 против исходного 6,7 ± 0,5; Р < 0,05) и потребность в нитроглицерине в неделю (2,6 ± 0,8 при исходном 7,2 ± 0,9; Р < 0,05). В контрольной группе среднее число приступов стенокардии также снизилось (до 4,4 ± 0,5 против исходного 6,5 ± 0,6); потребность в нитроглицерине уменьшилась (до 5,1 ± 0,7 против исходного 7,2 ± 0,6) , но разница была несущественна (Р > 0,05). В связи с тем, что стенокардия напряжения может быть спровоцирована физической нагрузкой – мы оценивали время до возникновения болевого приступа или ишемических изменений на ЭКГ при физической нагрузке. В группе с триметазидином отмечалось статистически значимое увеличение продолжительности переносимости нагрузки: 495,5 ± 21,3 сек. при исходном 604,5 ± 24,3; тогда как в контрольной группе разница была несущественна: 568,5 ± 22,4 сек. против исходного 599,2 ± 27,6. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными. Оценивали также толерантность к физической нагрузке: она повысилась в обеих группах, но в группе, получающей триметазидин, это увеличение было на 42 % больше. Случаев отмены препарата из за нежелательных явлений в нашем исследовании не было.
Общеизвестно, что неправильное применение нитратов пролонгированного действия приводит к развитию толерантности и снижению их эффективности, в связи с чем рекомендуется прерывистый (8-12 час.) прием. Такой проблемы не существует у предуктала MR, даже при длительном применении (8-24 мес.) не развивается толерантность к препарату, более того, его эффективность нарастает по мере продолжения лечения. Препарат выводится преимущественно с мочой. Не требуется снижение дозы у больных пожилого возраста или при наличии почечной недостаточности. Противопоказаний к применению препарата, кроме беременности, кормления грудью и аллергических реакций нет. Учитывая отсутствие сообщений о неблагоприятном взаимодействии с другими лекарственными средствами, его можно применять у больных, которые уже получают различные препараты для лечения ССЗ, включая стандартные противоишемические средства [4–6].
Таким образом, предложенный алгоритм лечения стенокардии у больных позволяет реализовать возможности защиты от ишемии триметазидином в составе комбинированной антиангинальной терапии с препаратами гемодинамического ряда, так как в этой ситуации обеспечивается воздействие на все патогенетические звенья формировании ишемии в миокарда и достигается лучший контроль ишемии. Выбор зависит от клинической ситуации (АГ, ИМ в анамнезе, наличие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, аритмий, бронхиальной астмы) и переносимости терапии при хорошем профиле безопасности.